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⦿ 臺大醫院腎臟科主治醫師 賴俊夫

雖然現代透析醫療已經取得了長足進步，但目前標準的高透量血液透析仍難以完全清除血液中的中、大分子量尿毒素。這些中、大分子物質的累積，可能與血液透析病人出現的不寧腿症候群、頑固性貧血、以及搔癢症等慢性症狀有關，而且目前的藥物治療效果並不盡如人意。近年來，透析醫療領域出現了一項新的技術--延展性血液透析（expanded hemodialysis, HDx），借助新型的中分子量阻截透析膜，利用較大的膜孔和較小的毛細管內徑，在透析過程中能夠更有效地清除中、大分子物質。同時，延展性血液透析還具有較高的內對流清除效果，其清除效果不亞於血液透析過濾術（參考文獻1）。相比於血液透析過濾術，延展性血液透析術無需額外使用血液置換液，因此更容易普及。

血液透析病友每月所檢測的血液檢查報告數據，主要是分子量在500道爾頓以下的小分子溶質。然而，前述的中、大分子尿毒素並不常於常規檢驗中檢測出來。綜合文獻分析可以發現，相較於標準高透量血液透析，延展性血液透析可以更有效地清除介於12,000~45,000道爾頓之間的中、大分子物質（參考文獻2）。例如，根據我們的使用經驗，單次延展性血液透析可以更有效地清除β2微球蛋白、催乳激素、kappa 輕鍊等中、大分子物質。對於標準高透量血液透析難以清除的lambda輕鍊，延展性血液透析也顯示出相當的清除效果。此外，由於新醫材製造技術的進步，膜孔大小更為精準，不易流失較大分子量的有用物質，例如白蛋白。我們的使用經驗發現，病人連續使用3個月的延展性血液透析，血清白蛋白濃度並不會降低。

雖然多數研究顯示延展性血液透析在中、大分子物質的清除上效果更佳，但其臨床價值的重要性還需進一步探討，包括對病人實際臨床症狀，併發症以及長期存活率的影響。近年來，一些觀察性世代研究以及少數小型隨機分派對照臨床試驗報告指出，相較於標準高透量血液透析，延展性血液透析能夠降低病人的住院率和住院日數，減少對腎性貧血的治療需求，降低不寧腿症候群的發生率和嚴重度，並且能提高病人的生活品質（參考文獻3,4），這為完善的透析治療帶來了新的契機。然而，確切的臨床效益以及是否能改善病人的長期存活率，仍然需要進行更大規模的隨機分派對照臨床試驗進行進一步的驗證。

參考文獻：

1. Lorenzin A, et al. Flow dynamic analysis by contrast-enhanced imaging techniques of medium cutoff membrane hemodialyzer. Blood Purif. 2022;51(2):138-146.

2. Hung YH, et al. Effects of medium cut-off polyarylethersulfone and polyvinylpyrrolidone blend membrane dialyzers in hemodialysis patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Membranes (Basel). 2022;12(5).

3. Lim JH, et al. Randomized controlled trial of medium cut-off versus high-flux dialyzers on quality of life outcomes in maintenance hemodialysis patients. Sci Rep. 2020;10(1):780.

4. Sanabria RM, et al. Expanded hemodialysis and its effects on hospitalizations and medication usage: A cohort study. Nephron. 2021;145(2):179-187.

腎臟是人體重要的器官，除了能代謝廢物和調節血壓，亦能維持身體各方面的平衡; 然而，若平時沒有好好保養腎臟，加上許多不良習慣，就可能會衍生腎臟相關疾病，一旦腎臟出問題，其他疾病也會接踵而來。本基金會希望傳遞正確的護腎方法，使健康民眾了解如何有效預防腎臟病，也讓腎臟病的病友學會如何防止病情惡化。

⦿ 認識腎臟

腎臟在人體的後方，腰部後側，脊椎骨兩側，蠶豆狀，左高右低。

⦿ 功能

⦿ 腎臟病的原因

導致腎臟病的原因有很多種，包括：糖尿病、腎絲球腎炎、高血壓、腎間質病變(尿路阻塞、結石、感染與藥物傷害)、多囊性腎臟。其中糖尿病為最大宗，佔大約4成，其次是腎絲球腎炎，兩者的比例約佔全部腎臟病的三分之二。

 

⦿ 台大醫院腎臟科主治醫師 姜至剛

俗話說：「腰子(腎)是壞的，人生是黑白的」腎臟是人體的環保署，位置在腹腔後方脊椎骨(retroperitoneum)兩旁，摸起來軟軟的，它有一半藏在肋骨內。

腎臟的血流佔心臟輸出的1/5到1/4－無論在任何情況之下都是如此比例；例如平時心臟每分鐘輸出5公升的血液，輸到腎臟的就是1.25公升，如果慢跑時心臟輸出20公升血液，流入腎臟的就高達4公升，可以依此類推其他狀況之下輸入腎臟的血液量。這就說明腎臟無論在危急或是安逸時，都獲得心臟輸出相同比例的血液，以維護其恆定良好的狀態。

腎臟的外表平滑，從其切面看得到輸尿管連出去，本身裡面還有許多細微結構－Nephron (腎元)，其中有的像是柺杖頭的「腎絲球」－在腎臟中有一百萬顆之多！還有許多像水管似的構造是「腎小管」，腎小管一旦塌陷萎縮，腎臟功能就會減弱甚至於喪失。這些水管外面還有許多血管，提供組織充分的養分與氧氣，腎臟組織受損後會造成缺氧－因此腎臟疾病與貧血有極大關聯！我們看到洗腎的病友常常臉色較暗又貧血－是因為尿毒排不出去色素沉澱，加上血管功能差，造成「纖維化」所致。成年人的身體裡面有一大半的「紅血球生成素」是由腎臟細胞所分泌，再交由骨髓造血，因此腎臟不好就會產生貧血現象。所以當病患出現「面烏」(臉色暗)、水腫現象時，就是腎臟排水功能出現問題。

⦿ 台大醫院腎臟科主治醫師 姜至剛

腎臟基本功能，在於過濾身體水分，身體內的水分幾乎99%在過濾後都會被吸收回去，重新加以利用：例如一次腎臟過濾約1500到2000公升，真正成為尿液排出體外的只有1%。假使腎臟只過濾而不吸水，試想一分鐘會過濾100cc，一小時就有6000cc！人體的血液全部也不過5公升而已，如果一小時內不吸回來，人的身體就會乾枯。如果腎臟晚上罷工不吸收水分，那麼整個夜裡就要上廁所四次以上才能將尿液完全排出。它還能過濾出葡萄糖－其分子只有180.1559 g/mol而已，這些能量也幾乎百分之百吸收回來－除非是糖尿病，且血糖超過180，才會在尿液之中發現糖。所以腎臟排水過濾一定必須達到平衡才可以，它同時還能夠排除代謝產生的廢物，並且調節身體內電解質。

此外，腎臟裡的特殊細胞會分泌出「腎素」，用以增加血壓。使身體保持「恆定」狀態－當尿液中水分太多時，腎臟會藉由抗利尿激素的作用加強血壓，把水分再吸收回體內進行利用。同時腎臟也會維持骨頭中「鈣」、「磷」等元素的穩定，而此鈣磷平衡的維持與副甲狀腺素以及維他命D有關，腎臟也會活化維他命D以利於其後續作用；腎臟如果不好，活性維他命D就會不足，需要適當補充－當然也需要接受陽光的洗禮，除非患有「紅斑性狼瘡」等疾病需要避開陽光。

腎臟是如此精密的構造，其中任何一個地方壞掉，整個腎元就失去功能，而且很難恢復。除此之外，隨著年紀的增長，腎臟功能每年以1%速率下降。在此建議孕婦要好好安胎，以後孩子的身體器官才能發育完全，例如早產兒腎臟發育常不夠健全，腎元數量就會不夠，導致功能較差：這也說明了造成腎功能衰弱的原因其實有很多，並非單一因素造成的。
 

⦿ 台大醫院腎臟科主治醫師 姜至剛

在醫學上，慢性腎臟病可以分為「一」、「二」、「三」、「四」、「五」五個時期，如果腎臟病處在第「一」、「二」期的時候，其實不必過於憂慮。

對此劃分方式，醫學上可以用「時鐘記憶法」來區分：以逆時針方向來看，從十二點到六點垂直畫一直線：左半是較輕微的一、二期，必須有蛋白尿的現象同時出現才能被視為慢性腎臟病；右半是三、四、五期：

從十二點到九點是第一期，腎臟受損但是還算正常，腎絲球過濾速率約90%以上。
從九點到六點是第二期，腎臟輕微受損，過濾功能異常，GFR約在60%到90%之間。
這段時間中，如果沒有腎臟受損證據，就無法視為「慢性腎臟病」－假使發現健檢報告上GFR只有70%，還要注意是否有「蛋白尿」、「血尿」等腎臟受傷的現象伴隨出現。
從六點到三點是第三期，腎臟中度受損，GFR約在30%到60%之間；又可分成「三A」、「三B」  兩個時期。
從三點到一點半是第四期，腎臟高度受損，GFR約在15%到30%之間。
從一點半到十二點是第五期，腎臟衰竭，GFR約在15%以下。

此外，四十歲成人的GFR在60%以下、五十歲時GFR在50%以下、六十歲的GFR在40%以下，如果沒有伴隨「蛋白尿」、「血尿」等現象出現，可以視為「自然老化」，這是日本腎臟醫學會最新的推論；但是在台灣並未引進這個概念－以前即使檢查出來，也只有15%到20%的患者明瞭自己患有腎臟病－這種了解自己生病的稱之為「病識感」。現在乾脆「將錯就錯」－就像當年推動「公筷母匙」其實是防止以食物等媒介的A型肝炎傳染，而不是經由血液途徑的B型肝炎一樣。當然就防疫的角度來看，我們還是繼續推動「四十」、「五十」、「六十」這三個數字觀念。

⦿ 台大醫院腎臟科主治醫師 姜至剛

 腎臟病檢測之五字訣：

「泡」：排尿量大、尿液中出現泡沫且久久不退，且幾乎每次排尿都重複出現此現象，有可能是罹患腎臟疾病的跡象。

「水」：下肢(主要在脛骨，因為此處又硬又薄，只有水分得以滲透)有水腫現象。按壓五至十秒後放開，如果產生凹陷，且無法立刻回復，就是水腫現象。

「高」：高血壓患者經常是腎臟病的高危險群。在二次大戰時美國總統羅斯福血壓曾經一度高達220mmHg，醫師解釋是因為他的血管比較硬，傳導能力不夠，血壓如此高是為了方便血流傳輸到腦部，使其有充分的思考能力。在1940年代是這樣看待高血壓，如今觀念要改變，對高血壓不能等閒視之。其實血壓就像是蹺蹺板，太高太低都不行－如果太低，就像是自來水一樣，血流無法供應到末梢；太高則會造成血管纖維化且會惡性循環。要能有效的控制血壓，腎臟一定要好－如果腎臟不好，常常出現血壓超過130／80 mmHg的現象；但有一個例外則是、年長者可以允許收縮壓到150mmHg以內。

「貧」：貧血，臉色蒼白，也有可能是腎臟病的跡象。

「倦」：倦怠，如果很容易疲倦－當然有可能是因為工作壓力大等造成，建議去醫院求診。

「泡」、「水」、「高」、「貧」、「倦」五字訣，是初步檢測腎臟病癥兆的方法。

⦿ 台大醫院腎臟科主治醫師 姜至剛

腎臟如果出現問題，治療選擇模式有下列幾種：

「洗腎」(Chronic Kidney Disease，CKD)，其功能有限。洗腎人口中，其中90%採用血液透析(hemodialysis，HD利用血管與外界接管將血液清理)，10%採用腹膜透析(peritoneal dialysis利用腹壁與腸子之間空隙灌入透析液加以清除)．其實實施透析之後還會出現許多問題，包括心血管問題、遭受感染及出血等，其中最嚴重的問題在於併發症狀：2002年至今，15年來台灣接受透析的患者從35.9%至今有45.1%來自於糖尿病，所以吃東西要定量適量別貪嘴。此一問題不只出現在台灣－對岸也因為經濟發展，糖尿病隨著肥胖人口一直上升。慢性腎臟病是一種「高盛行率、低認知率」的疾病，但無論哪個族群，能了解本身患有腎臟病的不到10%，許多民眾也不清楚抽血報告中「肌酸酐」(Creatinine)數據顯示出的意義，例如肌酸酐指數達1.9 mg/dL的人，了解自己身體狀況者佔40%不到；達到1.3 mg/dL的人，70%以上都不知道；而知道自已身體已經達到腎臟病第三期的階段只有少數人，當然中間還有老化的現象要考慮。

現在健保署大力推動的「腎臟移植」；但是等待移植的病友達數千人，移植腎臟的來源有來自遺愛人間的捐贈，也有至親之間的捐贈；無論如何，這是目前末期腎臟病患治療的首選方式！

「安寧療法」：經過多方面考慮之後，決定不以人工器官維繫個人生命的一種治療方式。

以上幾種選擇都耗費大量資源與人力，「安寧療法」所耗費的是全體社會對此的共識－這是需要長時間的努力與推動！相對於整體醫療資源卻是耗費最少；病患如何抉擇治療方式其中並無對與錯之分，端看病患如何抉擇而已。

⦿ 台大醫院腎臟科主治醫師 陳永銘

導致腎臟病的原因有很多種，包括：糖尿病、腎絲球腎炎、高血壓、腎間質病變(尿路阻塞、結石、感染與藥物傷害)、多囊性腎臟。其中糖尿病為最大宗，佔大約4成，其次是腎絲球腎炎，兩者的比例約佔全部腎臟病的三分之二。

1. 糖尿病：
   體內胰臟無法製造足夠的胰島素，使葡萄糖無法進入細胞內，而存留在血液中，因此血糖濃度升高。主要影響腎臟代謝異常。糖尿病檢測通常以糖化血色素為指標，有英國研究指出，糖化血色素每上升1%，則發生微白蛋白尿的風險增加8%，發生巨觀白蛋白尿的風險增加10%；而白蛋白尿是腎臟病前期的特徵，所以糖尿病患者需控制好血糖濃度，才不會影響腎臟功能。
    
2. 腎絲球腎炎：
   腎臟內的腎絲球產生發炎反應，導致高血壓、水腫和血尿等症狀，主要是免疫異常引起的。
    
3. 高血壓：
   指動脈血壓持續升高，重點在於「多次」測量的血壓平均值高，而非「偶而」出現的血壓短暫升高，現行定義為收縮壓高於或等於140 mmHg或舒張壓高於或等於90 mmHg。高血壓容易對血管造成傷害，進而影響腎臟功能。在英國的研究中，收縮壓每上升10 mmHg，發生微白蛋白尿的風險就會增加15%，發生巨觀蛋白尿的風險增加15%、發生腎絲球過濾率小於60ml/min/1.73m²的風險增加11%、肌酸酐倍增的風險增加39%。至於高血壓的致病因素很多，例如：遺傳、種族、年齡、肥胖、缺少運動、喝酒過量、飲食太鹹、口服避孕藥、性別（<45歲：男>女，45-54歲：男=女，>54歲：女>男）與其他疾病（如慢性腎臟病或內分泌病變）。
    
4. 腎間質病變：
   常見的腎間質病變為間質性腎炎，指的是腎臟內非腎絲球的組織（腎小管）發炎。在臨床上，最常見的原因為藥物傷害，包括：非類固醇類抗發炎止痛藥（特別是強效性止痛藥）、馬兜鈴酸屬中草藥偏方，兩者均可能會對腎臟造成很大的傷害，甚至危害生命。
    
5. 多囊性腎臟：
   多囊腎是最常見的遺傳性腎臟疾病，生長異常的囊腫—俗稱水泡，把正常的腎臟組織佔去，當生長異常的水泡長滿了腎臟的時候，正常的腎臟組織就失去了功能，造成腎臟衰竭。

⦿ 台大醫院腎臟科主治醫師 陳永銘

大部分腎臟病病患在期初都無症狀，或是症狀輕微，像是蛋白尿、微觀 (顯微鏡下) 血尿、 高血壓、腎功能異常，若已發覺明顯症狀，如：水腫、肉眼下血尿、頭痛或頭暈、 泡沫尿、夜尿、疲倦、呼吸不順、 容易流血、意識不清等，通常病情已經較嚴重。

在腎臟病的檢測部份，初期無症狀，必須靠尿液檢查、血液檢查、測量血壓才能及早診斷，值得注意的是，大部分人認為有長期的腰痠背痛就是腎臟病，其實不然，絕大部分腎臟病患者並無腰酸背痛現象。以下提供一個簡易腎絲球過濾率 (GFR, glomerular filtration rate) 計算公式，民眾可以在家自行計算：

[140-年齡(歲) x 體重(公斤)] ÷ [血清肌酸酐 (毫克/公合, 100毫升) x 72]，若是女性的話要再乘 0.85。

例如：張先生 75 歲、64 公斤、肌酸酐 1.2，GFR = [(140-74) x 65] ÷ [1.2 x 72] = 50 毫升/分鐘。而慢性腎臟病的分期分為五期，其中第一、二期是初期、第三、四期是中期、第五期是晚期，而每一階段的慢性腎臟病需要檢測的頻率都不一樣。

茲整理如下：

第一期（階段）： GFR > 90 毫升/分鐘/1.73 m2，一年到兩年檢測一次。

第二期（階段）： GFR 60-89 毫升/分鐘/1.73 m2，一年一次 。

第三期（階段）： GFR 30-59 毫升/分鐘/1.73 m2，三個月到半年檢測一次。

第四期（階段）： GFR 15-29 毫升/分鐘/1.73 m2，一個月到兩個月檢測一次。

第五期（階段）： GFR < 15 毫升/分鐘/1.73 m2，半個月到一個月檢測一次。

⦿ 台大醫院腎臟科主治醫師 陳永銘

<健康長者>

四不一沒有，二控三避+健康的飲食+充分的睡眠
預防腎臟病需做到「四不一沒有」，即是不抽煙，不用偏方草藥，不用非處方之止痛藥、抗生素、減肥藥，不憋尿、適量喝水，沒有鮪魚肚、減肥多運動；另一個很重要的是「二控三避」，即是控制血糖，控制血壓，避免感冒和過度疲累，避免會傷害腎臟的藥物或檢查，避免代謝症候群上身。
定期測量血壓 (上午最高、晚上睡前較低)
就寢前壓一下小腿脛骨前區域 (檢查水腫)
每年一次尿液檢查 (蛋白質、潛血、葡萄糖)
每年一次血液檢查 (尿素氮、肌酸酐)

<腎病民眾>

腎臟病分為急性和慢性，急性腎臟病有機會恢復，但需追蹤; 慢性腎臟病雖無機會痊癒，但可控制。腎臟病友必須熟悉「五控三避」的概念，即控制糖尿病，控制高血壓，控制蛋白尿，控制高血脂，控制高尿酸，避免感冒和過度疲累，避免會傷害腎臟的藥物或檢查，以及避免/停止抽煙。至於飲食？一般可依腎臟病嚴重度而有所不同，如果只是初期，飲食一切正常; 到了中期 (第 3b、4 期) 則可稍微限制蛋白質的攝取量 (0.8 克/公斤/體重)，但切忌矯枉過正造成體重減輕; 若是晚期，就要避免高磷鉀或具神經毒性的食品/水果、或藥物。進行至這個階段的腎友可參加健保末期腎臟病前期病人照護與衛教計畫，團隊個案管理師和營養師會提供詳細的營養相關資訊。