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⦿ 台大醫院腎臟科主治醫師  張芳綺

糖尿病腎病變是台灣造成末期腎臟疾病最主要的原因，慢性腎病患者若併發糖尿病，其發生心血管疾病之風險也較高。預防及治療糖尿病腎病變，需要從多方面著手，包括生活形態的調整，如戒煙、減重、規則運動，控制飲食中鈉的攝取，良好的控制血糖，控制血脂肪，嚴格的控制血壓，使用血管張力素受器阻斷劑以降低尿蛋白及減緩腎病變進展 。

傳統的降血糖藥物，如硫醯基尿素類（Sulfonylurea）以及胰島素，容易有體重增加以及低血糖的副作用，二甲雙胍類藥物（biguanide，如metformin）雖然可以降低體重，但慢性腎病患者卻無法使用 。近年來新的降血糖藥物，發現除了降血糖的功效之外，對於糖尿病腎病變也有額外的保護作用，這一類的藥物就是葡萄糖轉運蛋白抑制劑（sodium glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2 inhibitors）。

葡萄糖轉運蛋白抑制劑的機制，是透過作用在腎臟近端腎小管的第2型鈉/葡萄糖共同轉運蛋白（SGLT2），減少腎臟回收已過濾的葡萄糖，透過尿液排出糖分，以降低血糖。同時也會抑制尿鈉的再吸收，導致排鈉利尿作用，透過腎小管腎絲球迴饋機制之調控，降低腎絲球高壓，可減緩改善糖尿病腎病變之進展惡化，同時對心血管疾病的發生亦有保護作用。

目前在台灣使用的SGLT2 inhibitors包括empagliflozin、canagliflozin、dapagliflozin，可使用在腎絲球過濾率30 mL/min/1.73m2以上的糖尿病患者 。藥物產生的副作用主要是泌尿生殖道感染以及利尿水份不足可能造成腎損傷。使用藥物期間除了需持續追蹤腎功能之外，水份攝取要充足以減少副作用發生的風險。

參考文獻

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⦿ 台大醫院腎臟科兼任主治醫師  潘思宇

貧血(anemia)是慢性腎臟病(chronic kidney disease)患者常見的併發症。根據台灣與美國流行病學資料顯示，超過六成的嚴重慢性腎臟病患者都有貧血問題，而且腎功能越差會伴隨越嚴重的貧血。嚴重貧血會導致頭暈、疲倦、胸悶、喘等症狀，導致生活品質低落，因此大部分嚴重慢性腎臟病或透析患者都需要接受貧血治療。

目前慢性腎臟病相關的貧血主要治療藥物為促紅血球生成激素(erythropoiesis-stimulating agent)與鐵劑。近年來，三位諾貝爾獎得主發現缺氧誘導因子(hypoxia-inducible factor, HIF)是生物體內感受缺氧的重要調節蛋白質，證實缺氧誘導因子的穩定表現可以促進紅血球生成改善貧血，也釐清人體內缺氧誘導因子的調控機制；伴隨著這些重要發現，臨床研究證實缺氧誘導因子穩定劑(HIF stabilizer)這類藥物可以穩定人體內缺氧誘導因子的表現，從而有效治療慢性腎臟病患者的貧血。

與傳統的促紅血球生成激素與鐵劑相比，缺氧誘導因子穩定劑在治療慢性腎臟病相關貧血上有幾個優點：

一、缺氧誘導因子穩定劑可以口服使用不需要針劑給予。

二、缺氧誘導因子穩定劑對於發炎指數高有促紅血球生成激素治療阻抗的病患，仍然有很好的貧血治療效果。

三、缺氧誘導因子穩定劑同時有降低血脂肪效果。

然而，缺氧誘導因子穩定劑的臨床使用也可能存在風險。舉例而言，因為腫瘤常常處於缺氧環境並與缺氧誘導因子的表現有關，而且動物研究發現抑制缺氧誘導因子可能有助於減緩腫瘤增生，因此存在疑慮認為缺氧誘導因子穩定劑的使用可能會導致腫瘤惡化，然而目前尚未有充分證據支持或推翻這個疑慮。除此之外，還有許多缺氧誘導因子穩定劑可能造成的生理影響也都尚待長期臨床試驗確認。

總言之，臨床試驗已經證實缺氧誘導因子穩定劑可以有效治療慢性腎臟病相關貧血，但缺氧誘導因子穩定劑的使用可能同時伴隨諸多改善貧血外的生理作用；因此，目前仍需審慎觀察評估長期缺氧誘導因子穩定劑治療後可能發生的副作用。

參考文獻

1. Wen CP, Cheng TY, Tsai MK, et al. All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: a prospective cohort study based on 462 293 adults in Taiwan. Lancet 2008;371:2173-82.
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⦿ 台大醫院腎臟科主治醫師 黃道民

含碘顯影劑(iodinated contrast medium)在現代醫療使用相當普及，借由不被X光射線穿透的特性，讓臨床醫師可以將其使用在血管攝影、泌尿道攝影等檢查，以一窺體內的血管及重要器官結構作出合適診斷及治療。然而含碘顯影劑的使用有部份患者會出現併發症，雖不常見，但一旦發生可能與病人中長期預後不良有關，這些併發症包括過敏(allergy)、過敏性休克(anaphylactic shock)以及急性腎損傷(acute kidney injury)，其中臨床上較引起注意的是急性腎損傷。

急性腎損傷是指腎臟功能因疾病、藥物或腎臟灌流不足造成腎臟功能急性惡化，通常以血清肌酸酐(creatinine)上升或尿量減少表現。顯影劑造成急性腎損傷可能是顯影劑之較高濃度及黏滯性相關。診斷上可分為三期，第三期最為嚴重，部份患者可能需要暫時性透析治療。急性腎損傷的發生可能與患者本身過去病史、當前疾病狀況或顯影劑性質相關，下表羅列與急性腎損傷相關的危險因子：

表格 1 接受顯影劑注射發生急性腎損傷之危險因子

* ACEi: angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blockers; NSAIDs: non-steroid anti-inflammatory drugs

為了防止急性腎傷發生，臨床醫師會更仔細評估施作含碘顯影劑合適性，但值得注意的是，若因耽心含碘顯影劑造成急性腎損傷，而延後或不作相關檢查，亦可能使得臨床狀況惡化。在一系列臨床研究中也發現，針對病患狀況作校正之後，顯影使用並未造成患者更多的急性腎損傷風險。以下羅列近期樣本數超過1000人之臨床研究報告作為佐證。

表格 2 針對顯影劑相關急性腎損傷之大規模臨床研究報告 

因此目前對於接受含碘顯影劑相較於未接受含碘顯影劑患者是否更容易急性腎損傷目前學界認同以下觀點：

首先，接受含碘顯影劑後因顯影劑本身毒性造成急性腎損傷造成的危害是被高估的：更多原因來自於病患的共病症及急性疾病狀況相關因素，而非來自顯影劑本身，因此在臨床處理上應以患者需求為先，不宜過度放大顯影劑造成急性腎損傷的影響(如下圖一)

圖表 1 顯影劑相關急性腎損傷發生之危險因子概念圖

其次，在重症族群中，顯影劑非造成急性腎損傷主因，臨床觀察到未接受顯影劑檢查之患者有相仿仿的急性腎損傷發生率，且預後類似。因此我們觀察到打施打顯影劑患者有較高比率來自過去文獻缺乏對照組產生的誤解。

第三、因此，針對顯影劑施作”預防性”透析在高風險患者不論在概念上或實證上皆非理想選項。

第四，預防急性腎損傷追根究底應早期辨識出高風險病人，給予適當的腎臟血流動力學優化，可減少患者需要透析可能性。臨床上可使用生物指標辨高風險患者，及早處理以減少急性腎損傷發生。

最後，避免顯影劑急性腎損傷更重要的是避免同時有潛在傷害腎臟功能之藥物或病患狀況(如體液容積不足、同時使用影響腎臟灌流藥物)，並儘早矯正，以減少急性腎損傷發生。臨床上也應慎選患者，在慢性腎臟病患者在合適的情況下，為精確治療仍應接受顯影劑檢查，然而應與臨床醫師詳細討論。

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